膀胱瘤(経腟膀胱脱)

膀胱瘤(経腟膀胱脱)

疾患の特徴 初期の場合は立位になったときに下垂感がでてきますが、やがて常に膣から膀胱が脱出して異物感を感じます。それは、通常、やわらかいもので、うずらの卵のサイズから赤ちゃんの頭までさまざまです。また、膀胱が落ち始めた初期は腹圧性尿失禁を認めやすいのですが、進行すると膣におちた膀胱に尿が残るので排尿困難になります。進行すると排尿は困難になり、残尿が常に大量に存在し、尿管や腎臓も水圧がかかるようになります。さらに進行すると腎不全になります。とくに糖尿病を有していると腎不全への進行がはやまります。

原因 出産により骨盤底筋肉に損傷がおこると生じます。出産が大変長時間であったり、胎児が巨大な場合は、その頻度が高いです。骨盤底への損傷が大きいと出産直後から、軽いと更年期から膀胱が下垂してきます。38歳以上の高齢出産では罹患しやすいです。また、出産後に肥満がある場合は膀胱瘤の出現時期が早まります。骨盤底筋群の中で損傷を受けやすいのは、恥骨と膀胱をつなぐ筋膜組織で、とくに骨盤骨との結合織が外れるとパラバジャイナルデフェクトといいます。多くの膀胱脱では必ず存在します。出産経験のない女性でも長年の骨盤底への負担がかかると膀胱瘤になりますが軽度のことが多いです。膀胱と子宮が隣接した臓器であることから、子宮を支える仙骨子宮靭帯の状態が重要で、この靭帯が出産で弛緩してしまった場合は一時的に膀胱瘤と子宮脱が同時にでますが、やがて改善します。しかし、この靭帯が断裂した場合は子宮脱の方が膀胱瘤よりも顕著に出現して、改善することは少ないです。

診断 初診時に膣から医師が指を入れて必要な部分に押し当てます。その時に、患者本人が咳払いなどの腹圧をかけて膀胱瘤の程度を診る内診が必須です。パラバジャイナルデフェクトが左右均等に存在することはまれです。また。仙骨子宮靭帯の断裂状態が左右均等に存在することもまれです。MRI検査により骨盤内の観察が必要です。MRI検査では、尿道の長さ・厚みの測定、恥骨尿道靭帯、恥骨尿道直腸靭帯の損傷の有無を見ます。また、恥骨子宮頸部の距離、恥骨肛門括約筋の距離などの距離を比較することにより膀胱瘤の周囲の筋膜組織が軽度な損傷なのか重大な損傷なのか理解することが可能になります。膀胱瘤では膀胱三角部という神経が最も多い場所が膣へ脱出します。このため頻尿になるケースが多いのですが、多くは血流動態が停滞するからです。

治療 軽度の状態であれば、生活に支障がありません。しかし、膣口にまで膀胱瘤がおちてくると、すなわち患者自身で触れるという認識がある場合は、その後病気は進行していきます。このため手術による修復手術が必要です。従来の方法は、膣の真ん中に切り込みを入れて左右に剥離を行い、パラバジャイナルデフェクトを修復し、さらに周囲の組織を正中に寄せるものです。仙骨子宮靭帯を補強したり、さらに子宮の下垂が著しい場合は、仙棘靭帯に固定をします。これに対して、膣の切り込みからポリプロピレンメッシュを挿入して補強する方法があり、いくつかの技術がありますが、仙棘靭帯周辺部に固定するものが多いです。これらは膣メッシュと呼ばれるもので、発売から10年以上の経過を経て副作用が顕著なため、現在米国では膣メッシュ用のポリプロピレンメッシュは販売されていません。腹腔鏡からメッシュを用いる方法は腹腔鏡メッシュと呼ばれています。この技術は決して副作用が少ないとされているわけではなく、経過観察中といえます。ポリプロピレンメッシュの場合は、副作用が出現したあとでメッシュを摘出することが必要ですが、その手術は困難があり周囲の組織を切除することになります。

メッシュなし手術の利点 この方式の場合はメッシュ手術に比較して3つの大きな利点があります。①異物がはいりませんので、拒絶反応がありません。このため、感染症、疼痛、随伴症状(頻尿など)が圧倒的に少ないです。②メッシュ手術、とくに腹腔鏡手術ではメッシュで釣り上げる際に角度が付きすぎることがあります。このため腹圧性尿失禁になることがあります。これに対して膣壁から侵入しご自身の筋膜で補強した場合は、この部分だけが極端に強くなるということはありませんので、腹圧性尿失禁はまずありません。③どちらの手術も術後すぐに動くことができ、メッシュなし手術は当日午後よりウオーキングが可能です。しかし、数年しますと、メッシュ手術の方は副作用の心配がでてきます。つぎに、メッシュなし手術がメッシュ手術に比較して再発率が高いとよく耳にしますが、実際はそのことを証明した論文はありません。近年の論文では再発率は同じ程度であるとされています。

手術する上での注意点 大変頻尿になりやすい臓器です。このため、メッシュなしの膣式の手術では膣壁の剥離の際に血管や神経を傷つけないように慎重に行います。腹腔鏡でのメッシュ手術では膀胱の角度が付きすぎると尿失禁や頻尿になります。腹腔鏡ですと骨盤の深いところにまで侵入むずかしいからです。角度をつけすぎないようにすることが重要です。

現在の世界的な注目点 膣よりエネルギーデバイスを挿入する技術が膀胱瘤を修復するのではないかと注目されていますが、論文数が少なく、まだ予測の範囲です。エネルギーデバイスには、ヤグ・レーザー、CO2レーザーなどがありますが、2019年米国政府はこれらの機器での膣のやけどなどの問題を7社に対して指摘しております。指摘されなかったメーカーは、非蒸散性エルビウム・ヤグ・レーザー(フォトナ社)だけでした。この会社の製品でしたら膀胱瘤の手術の術後に補強としての価値があるのではと注目した学会があります。腹腔鏡下メッシュ手術では、世界的注目は副作用がでた患者に対しての摘出手術です。摘出手術は技術的に難易度が高いために、どのような術式で取り除くのが安全かを研究が進んでおり、症例報告などの論文が出始めたところです。

 

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