Ohad Gluck , Ehud Grinstein , Mija Blaganje , Nikolaus Veit-Rubin , Bruno Deval

PMID: 31792594 DOI: 10.1007/s00192-019-04168-5

Abstract

In this video we present a case of rectal injury, which occurred during laparoscopic mesh removal following sacrocervicopexy. Four years after sub-total hysterectomy with laparoscopic sacrocervicopexy, a 64-year-old patient still suffered from intense proctalgia and pain while sitting. On physical examination, intense pain could be triggered by palpating the left aspect of the levator ani muscle, raising the suspicion of an association with the mesh and leading to the decision for its removal. The left posterior arm of the mesh was removed completely laparoscopically. During this procedure, a rectal lesion was diagnosed and immediately repaired by a double layer of interrupted sutures. There was an immediate and complete resolution of the symptoms after surgery, with no short-term prolapse recurrence or postoperative complications. Laparoscopy appears to be an efficient approach to mesh excision. A high level of alertness to recognize intraoperative injuries is warranted.

このビデオでは、腹腔鏡下メッシュ挿入手術の後に、メッシュのトラブルがでてメッシュを取り外していた際に起きてしまった直腸の損傷について、述べていきます。

骨盤臓器脱を持つ患者（64歳）に対して、4年前、腹腔鏡下メッシュ挿入手術が行われましたが、術後は、座ることもできず、ひどく痛むなど、直腸の激しい痛みに悩まされていました。

医師が肛門から肛門挙筋を触診した際、メッシュが痛みの原因ではないかと考えました。そこで、メッシュ除去を提案しました。

そのメッシュは左側を腹腔鏡下で完全に除去することとなりました。この手術の間、直腸が破れていることがわかったので、二層縫合による緊急治療が追加されました。その後彼女の痛みは迅速かつ完全に解消しました。再発や術後合併症もありません。腹腔鏡手術はメッシュを切除するのに効果的な方法だと考えられます。手術中に出来た傷を認識するための高基準の確認ができるからです。

Keywords: Complications; Laparoscopy; Mesh removal; Sacrocervicopexy.

投稿 腹腔鏡式メッシュ挿入骨盤臓器脱手術後の直腸の激しい痛み は よこすか女性泌尿器科 に最初に表示されました。

概要
序論と仮説
脱出修復のためのメッシュ拡張ラテラルサスペンションは、いくつかの合併症と関連しているようです。ただし、メッシュ関連の合併症は生活の質に悪影響を及ぼす可能性があり、管理が困難な場合があります。このビデオは、膀胱のメッシュびらんに関連する側方腹腔鏡下吊り下げ後の激しい骨盤痛と性交疼痛の症例の外科的管理を紹介することを目的としています。

方法
46歳の女性は、別の病院で2年前に性器脱出症の子宮温存腹腔鏡下側方吊り下げ手術を受けたため、激しい骨盤痛と性交ができないことから私たちの部署に紹介されました。さらに、彼女は膀胱痛と再発性尿路感染症を報告しました。膀胱鏡検査により膀胱にメッシュびらんが認められた。彼女は、腹腔鏡下子宮全摘術、さらにメッシュの全摘出術と膀胱再建術を許可されました（ビデオ）。

結果
外科的合併症は観察されなかった。術後経過は順調であった。現在のフォローアップで、患者は症状の完全な解消を報告しました。

結論
注目のビデオは、腹腔鏡下の総メッシュ切除、付随する子宮摘出術、骨盤痛、性交疼痛症、側方懸垂後の膀胱びらんに対する膀胱修復を示しています。
このビデオは、このメッシュ関連の合併症の外科的管理を成功させるために必要な解剖学的ビューと外科的手順を提供するのに役立ちます。

（解説）
需要がたかまるメッシュ摘出に関する研究
安易にメッシュを入れてきたことの反省で、メッシュによる合併症からいかに患者を救うかがテーマになってきた
この研究では、膀胱の損傷を与えずに、メッシュの合併症の手術について解説をしている

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この前向きコホート研究は、術後早期に痛みと患者の回復パラメータを評価することにより、局所麻酔とIV鎮静下で膣子宮摘出術（VH）と骨盤底修復（PFR）を実行する可能性と安全性を評価することを目的としました。VHとPFR（子宮仙骨靭帯の懸垂、前方および後方修復）を受けることを選択した症候性子宮脱（ステージIIIまたはIV）の40人の患者が研究に採用されました。最初と2人目の連続した20人の患者は、「標準治療」グループ[脊髄硬膜外（CSE）ブロックの組み合わせ]と「研究」グループ（IV鎮静を伴う局所麻酔）にそれぞれ割り当てられました。使用した局所麻酔薬は、40 mlの1％リドカインと40 mlの0.5％ロピバカインで、アドレナリンは1：200,000の比率で、合計80 mlの溶液を提供しました。
疼痛強度の中央値は、2時間、4時間、および8時間で、研究グループ（局所麻酔）で有意に低かった。追加の疼痛管理のために術後期間にオピオイドを必要とする参加者の割合は、「局所麻酔」グループの方が統計的に有意に低かった（35％対95％、p  = 0.002）。術後8時間にのみ「局所麻酔」グループの患者は「標準治療」グループの患者よりも吐き気症状が少なかった。
要約すると、この研究は、局所麻酔が骨盤底再建のためにVHを受けている慎重に選択された女性の局所麻酔に代わる実行可能な選択肢であり、最初の4〜8時間で術後疼痛が軽減され、オピオイド使用が少なく、患者満足度が高いことを示しました。

（解説）
新型コロナウイルスの関係で世界的に入院はやめる方向になっています。この論文は、子宮摘出までおこなっていても、日帰り手術がよく、さらに局所麻酔の方が安全で痛みが少ないことが統計的に証明されました。

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当院は、『メッシュをもちいない手術』を基本にします。手術は、当院のモデルになったボストンにあるハーバード大学ブリガム＆ウイメンズ病院のライリー先生を真似て、そのままの手法を提供します。ハーバード大学からの推薦状は、私たちの勇気になっています。また、アイルランドからアメリカに渡り、誠実な仕事で成功した彼は今年80歳になります。彼は、若いアイルランド移民の青年に医学へいく奨学基金財団を立ち上げました。技術、人、行動、すべてが目標です。ハーバード大学ブリガム＆ウイメンズ病院の日帰り手術センターや、ライリー先生が率いるNew England Obstetrics & Gynecology Associates Incを模範に当院は作られました。

投稿 レイモンド・J・ライリー先生 は よこすか女性泌尿器科 に最初に表示されました。

著者らは、検証されていない一次結果と最小化アルゴリズムおよびモデリングを利用して、メッシュキットグループがネイティブの組織グループよりも罹患率が高い介入前の不十分な試験を報告しました。これらはすべて、差異が見つからない可能性を高めるのに役立ちます。グループ間、またはメッシュキットグループに利点はありません。

（解説）
現代の医学論文は、発表された論文に対して自由な討論が許されている
もとの研究”Mesh inlay, mesh kit or native tissue repair for women having repeat anterior or posterior prolapse surgery: randomised controlled trial (PROSPECT)”のデータを解析することで、メッシュの利点がないことを示している

投稿 メッシュをもちいる利点はない(PROSPECT研究への医学者による追加論文) は よこすか女性泌尿器科 に最初に表示されました。

目的
メッシュ拡張脱出手術後の女性の健康関連の問題を理解します。

設計
腹腔鏡メッシュ仙骨下筋固定術の断面研究における参加者からのフリーテキストコメントの帰納的主題分析。

対象
2010年から2018年の間に2つの三次泌尿器科センターに拠点を置く外科医が腹腔鏡下メッシュ子宮鏡下手術を受けた女性。

方法
1,766人の潜在的な参加者に郵送で連絡し、フリーテキストのコメントセクションを含む紙、オンライン、または電話のアンケートに記入するよう依頼しました。参加者1,121名（回答比率63.5％）のうち、752名（67.1％）がそのようなコメントを提供しました。これらは、NVivo11®ソフトウェアを使用して、6段階の帰納的主題分析で分析されました。

結果
骨盤底症状、健康状態、治療の成功、メッシュ、痛み、ケアの6つのテーマを定義しました。コメントの大部分は、これらの6つのテーマの最初のものを中心にしています。
メッシュの使用に関する懸念と詳細情報の要求がありました。
骨盤底の症状、脱出手術、またはメッシュに関連することが多い、さまざまな痛みの症状について言及しました。

結論
メッシュの論争にもかかわらず、骨盤底の症状と生活の質への影響は、メッシュ拡張脱出手術後の女性の主な関心事です。
特にメッシュの安全性と術後の回復に関して、懸念のある女性、そして将来このような手術を検討している女性のための、質が高く、アクセス可能で、証拠に基づいた情報源が必要です。
痛み、脱出症、メッシュ、骨盤底手術の関係については、さらに研究が必要です。

（解説）
メッシュによる骨盤臓器脱の治療は、患者に対して外来で利点ばかり強調される傾向にある
しかし、必要なのは、その後の生活に問題がおきないかどうかである
女性の生活の質をかんがえて、メッシュを選択すべきで、
メッシュの論文は、メッシュを挿入したあとの骨盤臓器脱の状態ではなく、その後の生活という視点で長期成績をみるべきだ

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前書き
この研究の目的は、生来の組織修復またはモノフィラメントのマクロポーラスポリプロピレンメッシュを受けた患者の長期転帰を比較することでした。

方法
この多施設無作為化試験には、5年後のフォローアップとして、骨盤内臓器脱の122人の女性がランダムに割り付けられ、自然組織修復（自然組織グループ、n = 59）または人工メッシュ修復を用いた外科的治療を受けました（メッシュグループ、n = 63）。
治癒基準は、骨盤臓器脱出数量化（POP-Q）ポイントが0以下のときでした。生活の質は、脱出症の生活の質のアンケートと性機能の質を伴う性機能を使用して評価されました。

結果
メッシュが高かった以前の骨盤手術変数（P  = .019）を除いて、グループは術前に均一でした。
硬化率は、前部コンパートメント（P  = .002）およびすべてのコンパートメントの組み合わせ（P  = .001）のメッシュグループの方が有意に優れていました。
後部および頂端のコンパートメントに脱出症があった場合、ネイティブの組織グループは有意に良好でした（P  = .031）。
生活の質分析では、メッシュグループは、ネイティブの組織グループ（P = .004）。合併症は、メッシュとネイティブ組織での再発で有意に高かった。
再手術率に関しては、グループ間に差はありませんでしたが、自然組織の方が再発のために再手術率が高くなりました（P  = .031）。

結論
重度のPOPの女性の予後は、5年間のフォローアップ後の前壁と後壁の両方で、ネイティブな組織修復よりもメッシュを使用した方が優れていました。
合併症はメッシュ群でより一般的であり、再発は在来組織群でより頻繁でした。

（解説）
骨盤臓器脱にメッシュを使うべきか、使わないべきかを調べた長期観察論文である
この研究では、シンプルな答えがでている。それは、メッシュはトラブルが多く、メッシュなしはトラブルがすくない
再発率はメッシュなしの方がおおい。

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概要
レビューの目的
間質性膀胱炎/膀胱痛症候群（IC / BPS）は、下部尿路症状と膀胱に関連していると思われる痛みを特徴とする慢性の潜在的に衰弱させる状態です。IC / BPSの病因は1世紀以上にわたって綿密に研究されてきましたが、依然として不明です。IC / BPSは、潜在的な病因が異なる多種多様な臨床表現型で構成されます。最近、IC / BPSサブタイピングの重要性が認識されるようになりました。このレビューでは、IC / BPSの病態生理学に関する現在の仮説を再検討し、現在の研究によるとIC / BPSの最も可能性の高い原因について説明します。

最近の発見
最近の組織学的およびゲノム解析により、Hunner病変を伴うIC / BPSは、上皮の裸出と浸潤性B細胞の頻繁なクローン拡大を特徴とする明確な炎症性疾患であり、免疫反応と感染症に関与する生物学的プロセスと関連していることが明らかになりました。一方、Hunner病変のないIC / BPSは無関係な非炎症性疾患であり、組織学的変化はほとんどなく、全身神経生理学的/内分泌異常に潜在的に関連しています。最近の証拠はまた、マスト細胞の浸潤や糸球体化など、IC / BPSの病態生理において従来重要であると見なされてきた機能の重要性に疑問を投げかけています。

概要
Hunner病変のあるIC / BPSはICと見なされ、Hunner病変のないIC / BPSはBPSと見なされます。IC / BPSの明確な表現型は、IC / BPSの診断と治療を成功させ、IC / BPSの病態生理に関する将来の研究を促進するために必要です。

（解説）
間質性膀胱炎は、症状が多彩で、そのために説明が難しいのですが、Hunner病変の有無で区別するのは、わかりやすいのです

投稿 間質性膀胱炎/膀胱痛症候群の病態生理に関する最新情報 は よこすか女性泌尿器科 に最初に表示されました。

目的
寒い季節は下部尿路症状、特に過活動膀胱（OAB）を悪化させる可能性があります。この側面は、男性では広く研究されており、女性ではほとんど研究されていません。
寒い季節が女性のOAB薬物処方率（OAB-DPR）に影響を与えるかどうかを調査しました。

方法
18歳以上の女性は、2012年から2016年の韓国の健康保険レビューおよび評価サービス-全国患者サンプルデータから選択されました。
OAB-DPRは、年齢および季節グループに従って計算されました。夏（6月、7月、8月）と冬（1月、2月、12月）の月の処方率を比較しました。年齢層別にサブ分析を行った。

結果
合計で、3,061,343人の成人女性が含まれていました。OAB-DPR全体は3.75％（114,940 / 3,061,343）でした。
夏と冬の全体的なOAB-DPRは、それぞれ1.41％（43,090 / 3,061,343）と1.54％（47,038 / 3,061,343）でした（p  <0.001）。
年齢グループによって異なるOAB-DPRの季節変動（p  <0.001）：OAB-DPRは、50歳未満の女性の夏の月より冬の方が有意に低かった（オッズ比0.942; 95％信頼区間0.918–0.967; p  <0.001 ）、ただし、50歳以上の女性では、冬の夏の月よりも冬の方が有意に高い（オッズ比1.153; 95％信頼区間1.135–1.171; p  <0.001）

結論
この研究では、OAB-DPRと季節の間に相関関係が認められました。
OAB-DPRは、50歳未満の女性では夏に高く、50歳以上の女性では冬に高くなりました。
私たちの調査結果は、OABの症状に対する季節の相反する影響に女性のホルモン状態が関与している可能性があることを示唆しています。

（解説）
この研究は、確かに存在しなかった。経験的に季節で女性のOABは変化すると思われてきたが、その根拠が初めてしめされた。

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（要約）
ランニングは腹圧性尿失禁（SUI）の女性に尿漏れを引き起こすことが知られています。
この研究の目的は、不随意の反射トレーニングを含む新しい理学療法プログラムの効果と、実行中の骨盤底筋（PFM）の活性化パターンおよびファイバー型リクルートメント行動に対する標準的な理学療法プログラムを比較することでした。
トリプルブラインド無作為化比較試験では、SUIの女性が標準の理学療法プログラムを実施した対照群（CON）、または追加の非自発的再帰訓練を受けた実験群（EXP）に無作為に割り当てられました。PFM筋電図（EMG）は、3つの実行速度で10秒間記録され、モールスウェーブレットを使用して分析されました。20〜200 Hzの周波数での電力（％）の相対分布が抽出され、30 msの6時間間隔で分析されました。統計的ノンパラメトリックマッピングを実行して、パワースペクトルの違いを特定しました。
39（CON）と38（EXP）の女性が含まれています。パワースペクトルは、統計的に有意なグループ差を示しませんでした。最初の接触の30ミリ秒前から30ミリ秒までの時間間隔は、最初の接触後の30ミリ秒から150ミリ秒までの間隔よりも、すべての実行速度と両方のグループで最低周波数と最高周波数の強度が大幅に低かった。
パワースペクトルは、初期接触前段階でより高い周波数帯域にシフトすることで、禁制を維持するために、初期接触イベントの予想される影響に対するフィードフォワード予測と筋肉調整を示すことができます。

(解説）
走るともれるという現象は、腹圧性尿失禁（SUI）の手術をしてもわずかだがのこることが知られている。
この研究は、骨盤底筋体操によるリハビリテーションが効果があることをしめしたものである
しばしば、治療をしていると、SUIに対して人工テープ挿入TVT手術をおこなっても、はげしい走りをするともれると訴えがある
それは、結局、尿道周囲の筋肉と圧力の問題であり、筋肉をふやすことをしないかぎり改善はない。
そのため、筋肉のふえる方法とは、TVT手術だけでは位置を補正するにすぎないので、十分でないのある。

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