もともとメッシュを挿入するときと違って、メッシュをぬくときは大変なのです。その理由は、メッシュが炎症のまんなかにあるからです。

メッシュがそばにあると、血管の細胞への栄養血管がおさえつけられ、組織の伸びがわるくなります。このために、炎症細胞が太い血管での血の流れを阻害していきます。そのような場所には、不良肉芽という組織がふえますので、この不良肉芽からメッシュをぬきとるのは至難のわざです。おおきく切開して、まわりは出血が大量におきてしまいます。

こうゆうときほど拡大して確認しながら、１ｍｍずつ剥離をできれば、それが一番よいです。そのためのｖNOTESという手術です。

Okui N, Okui M A (March 17, 2024) Pathological Insights on Polypropylene Mesh Complications From Laparoscopic Sacrocolpopexy: A Case Series. Cureus 16(3): e56354. doi:10.7759/cureus.56354

論文のポイント！

最初に、メッシュ手術に伴う痛みについての考察しました。LSC（下腹部手術）に関連する合併症には背中の痛み、お尻の痛み、腰椎炎、硬膜外膿瘍、骨髄炎が含まれます。今までの研究論文では、LSC後に19%の患者が背中の痛みを、4.8%がお尻の痛みを経験したと報告しています。また、メッシュの侵食が4.5%、メッシュ関連の痛みが2.3%であったとも報告されています。別の研究では、LSC手術後に2.2%で腹膜後膿瘍、2.2%で尿失禁の悪化が見られたと報告されています。合併症の発生率にはばらつきがあることが示されています。
今までの研究論文とこの研究に基づき、腰とお尻の痛みが一般的な副作用であると推測されます。発生頻度にかかわらず、これらの痛みは治療可能であると考えられ、治療の対象とすべきです。

２番目に、メッシュの抜去の現状について考察しています。今までの研究論文では、LSCによるメッシュの侵食から生じる腰の痛みの重要性を強調し、合併症を管理する新しい技術の必要性を指摘しています。しかし、LSC後の再手術の発生率は驚くほど低く、関連するデータが報告されています。
この研究は、メッシュ除去手術が潜在的なリスクを持つことを示しています。これは、侵食されたメッシュ部分に対して最小限に侵襲的なアプローチを必要とし、伝統的な開腹手術と比較して感染リスクを最小限に抑える必要があります。このような技術が開発されれば、メッシュ関連の再手術がより広く行われるようになると予想されます。

３番目に、病理学的観点からメッシュ合併症を分析しています。外科治療の最も重要な側面は、ポリプロピレンメッシュがどのように痛みを引き起こすかのメカニズムです。今までの研究論文は、長期間の植え込みが宿主組織に持続的な炎症性異物反応を引き起こし、慢性傷や悪性変化につながる可能性があることを示しています。

４番目に、メッシュ抜去のためのvNOTES外科技術の評価が行われます。vNOTESは、伝統的な開腹手術に比べて数多くの利点が報告されています。これには、最小限の侵襲性、術後の痛みの軽減、回復の速さが含まれます。また、高BMIの患者にも有益であることが示されています。vNOTESは、問題のあるメッシュ領域を直接視覚化できるため、腹腔鏡によるメッシュ除去よりも効果的なアプローチであると予測されます。

５番目に、メッシュ抜去後の再挿入についての考慮があります。フランスの臨床実践ガイドラインは、メッシュ抜去後のPOP再建のためのメッシュ再挿入の必要性を慎重に評価することの重要性を強調しています。これは、合成メッシュを用いたPOP手術後に合併症が発生するリスクが高い特定の患者群が存在するためです。

最後に、メッシュ抜去後の合併症の解決が探求されています。最近の研究は、メッシュ除去後の合併症の治療において重要な進歩を示しています。この研究は、メッシュ除去後の尿失禁に対するUELおよびVELの有効性を示し、これは以前の研究によって支持されています。

この研究は、POPおよびLSC治療後に痛みを経験した患者でのvNOTESを用いたポリプロピレンメッシュの除去を提示しています。vNOTESは、ポリプロピレンメッシュに関連する合併症を持つ患者の痛みを著しく軽減しました。これらの洞察は、将来のメッシュ設計の改善とPOP治療方法の選択に貴重な視点を提供します。

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HBA１c（ヘモグロビンA１c)の悪い人は、メッシュを使ってはいけない！

ということです。

アメリカ、ペンシルバニアからの報告です

「糖尿病における泌尿器科メッシュに対する炎症反応の乱れとその影響」という論文では、糖尿病を持つ女性が尿失禁や骨盤臓器脱のためにメッシュ補強手術を受けた際に起こるメッシュの問題について調べています。糖尿病は、これらの手術で使用されるメッシュに関連する合併症の独立したリスク要因ですが、その背後にあるメカニズムは明確ではありません。

この研究の目的は、糖尿病がメッシュに対する体の炎症反応にどのような変化を引き起こすかを明らかにし、それを手術前後の血糖管理と関連付けることです。

研究では、メッシュ除去手術を受けた患者200人の医療記録を調査しました。その中で、糖尿病と診断された患者25人については、メッシュ植え込み前、除去前後の血糖管理を血糖値とHbA1cレベルで評価しました。糖尿病のある患者とない患者から採取した組織サンプルを比較し、免疫細胞マーカー、免疫媒介物質、重要な炎症調節因子などの遺伝子発現プロファイルを調べました。

結果として、糖尿病を持つ患者は、メッシュ植え込み後の血糖管理が不十分であり、除去前後に血糖が緩やかにあるいは不十分に管理されている患者が59%に上りました。両グループの除去されたメッシュ組織複合体では、慢性炎症反応が観察されましたが、糖尿病グループでは、特にM2型マクロファージ（免疫反応を和らげる細胞）のマーカーが増加していました。また、糖尿病グループでは、特定の炎症関連遺伝子の発現が上昇している一方で、炎症を引き起こす別の因子は意外にも減少していました。

糖尿病は、メッシュ植え込みにおける長期的な炎症反応を変化させ、特に先天免疫細胞の機能不全に関連していることが示されました。メッシュ植え込み後の血糖コントロールの最適化が不十分であることが、この免疫調節の乱れに寄与している可能性があり、さらなるメカニズムの研究が必要であると結論付けられました。

簡単に言うと、この研究は糖尿病を持つ女性がメッシュ手術後に経験するかもしれない合併症のリスクが高まる理由を探っています。特に、体の炎症反応がどのように乱れ、それがメッシュの問題にどのように関連しているかを調べています。この知見は、これらの患者の術後ケアにおいて重要な洞察を提供します。

Dysregulated Inflammatory Response to Urogynecologic Meshes in Women with Diabetes and Its Implications

• Authors: R Liang, ER Shaker, M Zhao, K Gabrielle, et al.
• Journal: American Journal of Obstetrics and Gynecology
• Year: 2024
• DOI: The specific volume, issue, and page numbers, along with the DOI, were not provided in the extracted content. For detailed bibliographic information, please refer to the article’s page on the publisher’s website

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要約: 背景: この症例は、骨盤手術後に直腸に詰まったメッシュの珍しい症例です。患者は陽性の便潜血検査の結果、当院に紹介されました。大腸内視鏡検査で、中央にくぼみのある10mmの直腸病変が確認されました。病変の中央には棒状の物体がありました。狭帯域イメージングを用いた拡大内視鏡検査では、表面構造が不明瞭で拡張した血管が見られました。また、クリスタルバイオレット染色を行った拡大内視鏡検査では、窪みのパターンが消失していることが示唆され、この病変が肉芽組織から構成されている可能性が高いことが示されました。詳細な診療歴を調べたところ、患者は膀胱脱垂のためにメッシュを使用した全子宮摘出手術を受けたことがわかりました。したがって、骨盤手術で使用されたメッシュが直腸に侵入した可能性が考えられました。その後、メッシュを摘出する手術が行われました。通常、直腸に異物が詰まるのは摂取または自己挿入によることが多いですが、骨盤手術も異物が直腸に入る原因となりうることを示唆しています。

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症例: 72歳の女性がLSC手術の直後に強い腰痛を訴えて来院しました。磁気共鳴画像検査を行い、LSC手術に伴う脊椎椎間板炎が疑われました。適切な回復を確保するためには、メッシュの取り外しが必要でした。

結論: LSC手術に伴う脊椎椎間板炎は、患者が軽度の腰痛であり、一次的な鎮痛薬では適切にコントロールできない場合に疑われます。感染症またはメッシュの拒絶反応が考慮されます。患者の回復を確保するためには、メッシュの完全な取り外しが必要です。

この論文にまれと書いているが、軽度の腰痛であり、一次的な鎮痛薬では適切にコントロールできない場合はLSCではしばしばであう。みおとされている可能性がある

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私たちは、メンテナンスをする必要性を訴えます。

Okui N, Okui M (January 01, 2024) Mesh Extraction Surgery and Laser Treatment for Pain After Mid-Urethral Sling Surgery: A Case Series. Cureus 16(1): e51431. doi:10.7759/cureus.51431

今回の英語査読論文では、メンテナンスの重要性を説明します。

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研究では、1732人の患者に対してTAPP鼠径ヘルニア修復が行われ、737例がメッシュを固定せずに、995例がメッシュを固定して手術を受けました。すべての試験がRCT（ランダム化比較試験）であったにもかかわらず、バイアスが大きく、ヘルニア再発および慢性手術後鼠径部疼痛（CPIP）に関するエビデンスの品質は低かったです。メタ分析からの集約推定値は、ヘルニア再発に関してはOR 2.80（95％CI 0.61-12.77）、CPIPに関しては視覚アナログスケール（VAS）の平均差が0.17（95％CI 0.90-1.24）でした。

結論として、現在のエビデンスは非常に不確実で、TAPP鼠径ヘルニア修復を受けた患者において、メッシュの固定はヘルニア再発および慢性手術後鼠径部疼痛にほとんど効果がない可能性があります。したがって、メッシュ手術による弊害はいまだ解消されていないことがはっきりしており、また、このデータから、積極的にメッシュをすすめるとはいえない。まだ、メッシュをつかわないネイティブ・テッシュリペアとの比較は十分でないと言えます。

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MPRは、現在の日本ではその単純さと早期の学習曲線から、最も頻繁に使用されている手法です。しかし、ガイドラインによれば、MPRは外国の材料の過度な使用とプラグの移動のリスクのために推奨されていません。MPRの使用理由の一つは、プラグによって引き起こされる異物感覚を、軽量（LW）のテキスタイルを使用することで軽減できるというものです。しかし、LWプラグを使用したMPR後にCPIPに苦しむ患者がいることも事実です。ここでは、MPRによるLWプラグ使用後にCPIPが発症する可能性のある病態学的観点から、MPR後にCPIPの発症の潜在的な病因について、MPRで摘出された11のプラグ試料を使用して議論しました。

手術中のプラグの外観は「折りたたまれた傘」のようになります。摘出されたすべてのプラグで、プラグのサイズが元のものよりも大幅に小さくなりました（表1）、プラグの幅と長さの両方で個人間で有意な差がありました（P < 0.001）。これらのプラグは非柔軟で「ゴルフボール」のように硬い質感でした。プラグのホルマリン固定後の切断面の代表的な画像は図1Bに示されており、均一な固体質を示しています。図1Cは、プラグのマッソン三色染色（MT染色）したルーペ画像を示しています。すべてのケースの％線状線状結維の値が表1にリストされています。HWプラグとLWプラグの間で％線状線状結維に差はありませんでした（79.5％対79.0％；P = 0.857）。

要するに、この研究から、MPRによるCPIPの発症機序はまだ解明されていないことが明確です。したがって、現時点では積極的にメッシュを推奨することはできず、また、メッシュを使わないネイティブ・テッシュリペアとの比較についても、まだ充分な情報が得られていないことが示唆されます。

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骨盤臓器脱にメッシュ手術を、経腟手術や腹腔鏡手術で挿入する場合に、術後トラブルがあります

１　メッシュ手術以来痛い

２　メッシュが露出

３　１と２の両方

ここで、メッシュ摘出を行ったところ、１は３３％しか改善せず、２は70％改善、3は50％改善でした

このことから、メッシュの痛みは摘出しても３割しかなおないので、挿入する場合は慎重にしべきだと警告した論文です

BJOG. 2021 Nov;128(12):2034-2043. doi: 10.1111/1471-0528.16778. Epub 2021 Jun 27.
Symptomatic improvement after mesh removal: a prospective longitudinal study of women with urogynaecological mesh complications

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34047446/

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カリフォルニア大学では、2013年度に膣メッシュを摘出した90人余の患者にアンケートしたところ、60人余の返事があり、その50%が性行為痛などの膣の痛みが改善したと報告しました。

YouTubeでは、症例写真を交えて解説します

投稿 メッシュ摘出すると膣の痛みが改善 は よこすか女性泌尿器科 に最初に表示されました。

メッシュの使用に関する議論は、膣手術に深刻な影響を及ぼしました。現在、腹腔鏡アプローチと組み合わせて自家組織を使用する手術が取り組み始められています。

メッシュの使用はさまざまな問題をつくりました。たとえば、現在の研究データは、メッシュはその近郊の筋肉への影響だけでなく、疲労症候群[引き起こすことが論文として報告されています。

現在、国際的には、天然の組織（ネイティブ組織）と腹腔鏡下手術の使用を奨励する論文が増えています

PROSPECT試験という英国での多施設研究では、天然組織の使用は、膣手術におけるメッシュより劣っていないことがわかっています。

臨床症の成功の評価が、ネイティブ組織再建の非常に良好な長期成功率をもたらすことを示しています。メッシュの使用を制限すると、合併症や再介入率も低下する可能性が示されています

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