それで、どんなことをしたというと、このイラストみたいに、人間の持つ病気を、さまざまな因子に分けて分類し、それを地図のように並べたのです。ここで、地図の上を、カーナビを走らせて、最も最適な治療法をしらべるというものです。
むずかじくいうと、尿失禁の持ついろんな表情を集めて、そのアルゴリズムを見つけて、治療方針を個別に相談できるようにしたということです。

Innovative decision making tools using discrete mathematics for stress urinary incontinence treatment.
Okui N. Sci Rep. 2024 Apr 30;14(1):9900. doi: 10.1038/s41598-024-60407-w.

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もともとメッシュを挿入するときと違って、メッシュをぬくときは大変なのです。その理由は、メッシュが炎症のまんなかにあるからです。

メッシュがそばにあると、血管の細胞への栄養血管がおさえつけられ、組織の伸びがわるくなります。このために、炎症細胞が太い血管での血の流れを阻害していきます。そのような場所には、不良肉芽という組織がふえますので、この不良肉芽からメッシュをぬきとるのは至難のわざです。おおきく切開して、まわりは出血が大量におきてしまいます。

こうゆうときほど拡大して確認しながら、１ｍｍずつ剥離をできれば、それが一番よいです。そのためのｖNOTESという手術です。

Okui N, Okui M A (March 17, 2024) Pathological Insights on Polypropylene Mesh Complications From Laparoscopic Sacrocolpopexy: A Case Series. Cureus 16(3): e56354. doi:10.7759/cureus.56354

論文のポイント！

最初に、メッシュ手術に伴う痛みについての考察しました。LSC（下腹部手術）に関連する合併症には背中の痛み、お尻の痛み、腰椎炎、硬膜外膿瘍、骨髄炎が含まれます。今までの研究論文では、LSC後に19%の患者が背中の痛みを、4.8%がお尻の痛みを経験したと報告しています。また、メッシュの侵食が4.5%、メッシュ関連の痛みが2.3%であったとも報告されています。別の研究では、LSC手術後に2.2%で腹膜後膿瘍、2.2%で尿失禁の悪化が見られたと報告されています。合併症の発生率にはばらつきがあることが示されています。
今までの研究論文とこの研究に基づき、腰とお尻の痛みが一般的な副作用であると推測されます。発生頻度にかかわらず、これらの痛みは治療可能であると考えられ、治療の対象とすべきです。

２番目に、メッシュの抜去の現状について考察しています。今までの研究論文では、LSCによるメッシュの侵食から生じる腰の痛みの重要性を強調し、合併症を管理する新しい技術の必要性を指摘しています。しかし、LSC後の再手術の発生率は驚くほど低く、関連するデータが報告されています。
この研究は、メッシュ除去手術が潜在的なリスクを持つことを示しています。これは、侵食されたメッシュ部分に対して最小限に侵襲的なアプローチを必要とし、伝統的な開腹手術と比較して感染リスクを最小限に抑える必要があります。このような技術が開発されれば、メッシュ関連の再手術がより広く行われるようになると予想されます。

３番目に、病理学的観点からメッシュ合併症を分析しています。外科治療の最も重要な側面は、ポリプロピレンメッシュがどのように痛みを引き起こすかのメカニズムです。今までの研究論文は、長期間の植え込みが宿主組織に持続的な炎症性異物反応を引き起こし、慢性傷や悪性変化につながる可能性があることを示しています。

４番目に、メッシュ抜去のためのvNOTES外科技術の評価が行われます。vNOTESは、伝統的な開腹手術に比べて数多くの利点が報告されています。これには、最小限の侵襲性、術後の痛みの軽減、回復の速さが含まれます。また、高BMIの患者にも有益であることが示されています。vNOTESは、問題のあるメッシュ領域を直接視覚化できるため、腹腔鏡によるメッシュ除去よりも効果的なアプローチであると予測されます。

５番目に、メッシュ抜去後の再挿入についての考慮があります。フランスの臨床実践ガイドラインは、メッシュ抜去後のPOP再建のためのメッシュ再挿入の必要性を慎重に評価することの重要性を強調しています。これは、合成メッシュを用いたPOP手術後に合併症が発生するリスクが高い特定の患者群が存在するためです。

最後に、メッシュ抜去後の合併症の解決が探求されています。最近の研究は、メッシュ除去後の合併症の治療において重要な進歩を示しています。この研究は、メッシュ除去後の尿失禁に対するUELおよびVELの有効性を示し、これは以前の研究によって支持されています。

この研究は、POPおよびLSC治療後に痛みを経験した患者でのvNOTESを用いたポリプロピレンメッシュの除去を提示しています。vNOTESは、ポリプロピレンメッシュに関連する合併症を持つ患者の痛みを著しく軽減しました。これらの洞察は、将来のメッシュ設計の改善とPOP治療方法の選択に貴重な視点を提供します。

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HBA１c（ヘモグロビンA１c)の悪い人は、メッシュを使ってはいけない！

ということです。

アメリカ、ペンシルバニアからの報告です

「糖尿病における泌尿器科メッシュに対する炎症反応の乱れとその影響」という論文では、糖尿病を持つ女性が尿失禁や骨盤臓器脱のためにメッシュ補強手術を受けた際に起こるメッシュの問題について調べています。糖尿病は、これらの手術で使用されるメッシュに関連する合併症の独立したリスク要因ですが、その背後にあるメカニズムは明確ではありません。

この研究の目的は、糖尿病がメッシュに対する体の炎症反応にどのような変化を引き起こすかを明らかにし、それを手術前後の血糖管理と関連付けることです。

研究では、メッシュ除去手術を受けた患者200人の医療記録を調査しました。その中で、糖尿病と診断された患者25人については、メッシュ植え込み前、除去前後の血糖管理を血糖値とHbA1cレベルで評価しました。糖尿病のある患者とない患者から採取した組織サンプルを比較し、免疫細胞マーカー、免疫媒介物質、重要な炎症調節因子などの遺伝子発現プロファイルを調べました。

結果として、糖尿病を持つ患者は、メッシュ植え込み後の血糖管理が不十分であり、除去前後に血糖が緩やかにあるいは不十分に管理されている患者が59%に上りました。両グループの除去されたメッシュ組織複合体では、慢性炎症反応が観察されましたが、糖尿病グループでは、特にM2型マクロファージ（免疫反応を和らげる細胞）のマーカーが増加していました。また、糖尿病グループでは、特定の炎症関連遺伝子の発現が上昇している一方で、炎症を引き起こす別の因子は意外にも減少していました。

糖尿病は、メッシュ植え込みにおける長期的な炎症反応を変化させ、特に先天免疫細胞の機能不全に関連していることが示されました。メッシュ植え込み後の血糖コントロールの最適化が不十分であることが、この免疫調節の乱れに寄与している可能性があり、さらなるメカニズムの研究が必要であると結論付けられました。

簡単に言うと、この研究は糖尿病を持つ女性がメッシュ手術後に経験するかもしれない合併症のリスクが高まる理由を探っています。特に、体の炎症反応がどのように乱れ、それがメッシュの問題にどのように関連しているかを調べています。この知見は、これらの患者の術後ケアにおいて重要な洞察を提供します。

Dysregulated Inflammatory Response to Urogynecologic Meshes in Women with Diabetes and Its Implications

• Authors: R Liang, ER Shaker, M Zhao, K Gabrielle, et al.
• Journal: American Journal of Obstetrics and Gynecology
• Year: 2024
• DOI: The specific volume, issue, and page numbers, along with the DOI, were not provided in the extracted content. For detailed bibliographic information, please refer to the article’s page on the publisher’s website

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この論文では、便失禁（肛門失禁）と外陰膣症状との関連についても触れています。便失禁は、骨盤底障害の一種であり、この研究によると、外陰膣症状を持つ女性は、便失禁を含む特定の骨盤底障害の共存が増加していることが示されています（p=0.001）。つまり、外陰膣症状と便失禁（肛門失禁）は関連があり、これらの症状は閉経後の女性の生活の質に著しい影響を及ぼす可能性があると結論付けられています。

この研究は、閉経後の女性における外陰膣症状の有病率、影響、およびこれらの症状が骨盤底障害や閉経期の一般的な症状とどのように関連しているかについての重要な情報を提供しています。

Vulvovaginal symptoms prevalence in postmenopausal women and relationship to other menopausal symptoms and pelvic floor disorders

• DOI: 10.1097/GME.0000000000000549

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当院は、この病気にとりくんできたため、ようやく国際論文をだすところまできました。

左が治療前の組織の像です。一般のひとでもわかるとおもいますが、組織がメッシュで破壊されて、いわばぼろぼろ。これではメッシュを部分的に摘出してもなおるわけありません。

右は、メッシュをある程度切除した後に、レーザー治療をしたもの。細胞がしっかり生えて、メッシュのまわりをとりかこみます。このことで、メッシュは封印されて出血がなくなります。

この治療法の重要なのは、コロンブスの卵みたいなもので、いままで、メッシュトラブルはメッシュを切るという発想しかなかったものを、メッシュのまわりに組織を強制的に増やして封印してしまうというものです。
これには、非蒸散姓エルビウムYAGレーザーが必要です。これは表面に傷をつけずに、中の組織だけに刺激をあたえて細胞をふやすことが可能です。

Okui N, Kouno Y, Nakano K, et al. (February 28, 2024) Evaluating Non-ablative Erbium Yttrium Aluminium Garnet (YAG) Laser Treatment for Polypropylene Mesh-Induced Vaginal Erosion: A Case Series. Cureus 16(2): e55128. doi:10.7759/cureus.55128

投稿 【当院の海外論文】メッシュびらん：膣から出血する人の治療 は よこすか女性泌尿器科 に最初に表示されました。

膣のメッシュ露出と感染は、ヴォールト脱垂のために行われる開腹および腹腔鏡下の仙腸腹膜腟成形術の認識された合併症です。重度の場合、完全な仙腸腹膜腟成形術のメッシュ除去が必要となることがあります。この症例報告では、以前にメッシュ仙腸腹膜腟成形術を受けた72歳の女性が、手術的経膣的メッシュ切除を何度も試みたにもかかわらず、感染したメッシュと再発性の膣出血を発症しました。手術中に命に関わる大量の出血が発生しました。出血を制御するために Hemorrhage Occluder Pins が血管外科によって使用されました。このような合併症は非常に稀ですが、合併症のあるメッシュ除去時に命に関わる出血を予期し、迅速に対処することが重要です。

ハイライト
•メッシュ感染は、腹部仙腸腹膜腟成形術のまれではありますが、深刻な合併症です。
•感染したメッシュの完全な除去が必要であり、合併症のリスクが高いです。
•感染したメッシュ除去中の突然の出血には、治療のための多科目的アプローチが必要となることがあります。

論文の概要

1. はじめに
腹腔仙腸腹膜腟成形術（SCP）は、骨盤臓器脱垂（POP）修復のための実績あるアプローチであり、報告された成功率は78-100％です[1]。最も頻繁な合併症には、ストレス性尿失禁、尿路感染症、およびメッシュ感染または露出が含まれます[2]。再発性のPOPの再手術率は、研究間で0％から18.2％の範囲にわたっています[1]。膣のメッシュ露出は、3.4-9％の症例で報告されており、最も頻繁に膣出血と排出物を伴う症状として現れます[1,3,4]。これらの症例では、部分的および完全な経膣的メッシュ除去がしばしば必要とされます[5]。新しいホルミウムレーザー膣鏡技術は、長く垂直化した膣管の先端に露出したメッシュのために報告されました[6]。露出の位置とメッシュ感染の程度に応じて、そのような除去は困難で合併症のリスクが高いことがあります[7]。

この症例報告では、完全に感染したSCPメッシュの開腹除去が必要でした。手術中に大きな仙腸前静脈から突然の大量出血が発生し、緊急の大量輸血プロトコルと血管外科のコンサルテーションが行われました。Hemorrhage Occluder Pins が血管外科によって配置され、この出血が制御され、患者の命が救われました。

2. 症例発表
72歳の女性、妊娠4回出産3回、増加した膣出血と悪化する腹部および背部の痛みをもって救急科を受診しました。患者は胃食道逆流症（GERD）、慢性的な腰痛、反復する尿路感染症（UTI）の既往歴を有し、また、胆嚢摘出術、全腹子宮摘出術（TAH）、子宮内膜症のための卵巣卵管摘出術（BSO）を経験しており、56歳でメッシュ仙腸腹膜腟成形術（SCP）と中尿道スリングの配置（MUS）を受けていました。57歳と59歳のときに再発性膣出血のために経膣的メッシュ切除術を受けました。

膣検査により、膣先端に露出したメッシュが、出血しやすい肉芽組織に囲まれていることが確認されました。CT検査では、メッシュが脊椎の上部に取り付けられるまでの経路に沿って液体とガスを含むコレクションが観察されました（図1）。開腹手術中、メッシュ固定糸が骨盤の上部から離れるように解剖が行われました。この場所は通常、前椎間靭帯の上の前面的な部分において行われるべきであり、この場所は大きな圧縮された静脈叢の発達に寄与した可能性があります。感染したメッシュとその周囲の厚いカプセルを解放した際、脆い血管が豊富に広範に出血し始めました。出血の強さはすぐに認識され、パッキングが行われました。麻酔科による大口径の静脈アクセスを取得し、大量輸血プロトコルを開始するために緊急に連絡を取り、血管外科のコンサルテーションが開始されました。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10447921/

Case Rep Womens Health. 2023 Sep; 39: e00533.
Published online 2023 Aug 8. doi: 10.1016/j.crwh.2023.e00533
PMCID: PMC10447921
PMID: 37637007
Hemorrhage Occluder Pin to control life-threatening bleeding during the removal of an infected sacrocolpopexy mesh: A case report

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今でも、時々、骨盤臓器脱の手術をした後に、落ちてこないように、入院で１週間じっとしていてと考える医師がいるが、実はこれは効果がない。早期に運動開始で全く問題ないのだ。

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投稿 尿失禁テープの一部を人体組織に置き換えるハイブリッド は よこすか女性泌尿器科 に最初に表示されました。

重要性: 腹圧性尿失禁と良性婦人科手術の処置はしばしば同時に行われ、関連する合併症率はこれまで調査されていませんでした。

目的: この研究の目的は、良性婦人科手術時に尿道中部スリング (MUS) 留置を受けた女性と MUS のみを受けた女性の術後合併症率を比較することでした。

研究デザイン: これは、2010 年 1 月から 2020 年 12 月までに低侵襲の良性婦人科手術を同時に受けた、または受けなかった MUS を受けた女性のレトロスペクティブ マッチド コホート研究でした。同時手術を受けた適格な女性は、MUS 留置のみを受けた女性のコホートと照合されました。電子医療記録は、手術後 12 か月までの人口統計学的および周術期/術後データについて照会されました。

結果: 38 人の女性が同時群の選択基準を満たし、それに応じて 152 人の女性が一致しました。全体的な有害事象の発生率は、同時投与群で 39.5% (95% 信頼区間 [CI]、0.25-0.55)、MUS のみの群で 24.3% (95% CI、0.18-0.32) でした (P = 0.05)。Clavien-Dindo グレード ≤ 2 の有害事象は、同時群で高かった (Clavien-Dindo グレード 1: 5% 対 0%、P = 0.04; Clavien-Dindo グレード 2: 16% 対 6%、P = 0.04)。複合術後リソース使用率 (76% 対 49%、P = 0.003)。メッシュ露出 (P = 0.03) とスリング溶解/切除率 (P = 0.02) は、同時群で高かった。ロジスティック回帰では、同時手術症例は依然としてスリング メッシュびらんと有意に関連していた (調整オッズ比 12.6; 95% CI 1.4-116.4)。

結論: 低侵襲良性婦人科手術時の尿道中部スリング留置は安全ですが、術後の病院リソースの利用率とスリング メッシュの押し出しの発生率が高く、修正の必要性と関連しています。

子宮脱の手術などで、TVTやTOTを追加する医療施設は多いです。しかし、この論文からは、それは勧めることができません。合併症率が高いのです。

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骨盤臓器脱にメッシュ手術を、経腟手術や腹腔鏡手術で挿入する場合に、術後トラブルがあります

１　メッシュ手術以来痛い

２　メッシュが露出

３　１と２の両方

ここで、メッシュ摘出を行ったところ、１は３３％しか改善せず、２は70％改善、3は50％改善でした

このことから、メッシュの痛みは摘出しても３割しかなおないので、挿入する場合は慎重にしべきだと警告した論文です

BJOG. 2021 Nov;128(12):2034-2043. doi: 10.1111/1471-0528.16778. Epub 2021 Jun 27.
Symptomatic improvement after mesh removal: a prospective longitudinal study of women with urogynaecological mesh complications

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34047446/

投稿 メッシュ手術後疼痛は摘出しても３割のみ は よこすか女性泌尿器科 に最初に表示されました。