水泳中の突然死

女性泌尿器科専門のクリニック

水泳中の突然死 2

　1. トライアスロンの試合中に、、

トライアスロンに出場の男性、水泳中に一時心肺停止で重体　横浜　
産経新聞 7月8日(日)20時48分配信

『　８日午前９時３５分頃、横浜市金沢区で開かれた「第３回横浜シーサイドトライアスロン大会」に出場していた同市都筑区に住む男性（４８）が、スイム（水泳）競技中に心肺停止状態になった。男性は市内の病院に搬送され、心拍は回復したものの意識不明の重体。
　市によると、男性は一般の部に出場し、午前９時２５分、横浜・八景島シーパラダイス内のマリーナで水泳を開始。スイムコース全長約４００メートルのうち、ゴールから約５メートル手前の地点で、男性が浮いているのを監視していたライフセーバーらが発見し救助した。
　同大会は市民にトライアスロンに親しんでもらおうと市などが主催し、今回は７２７人が出場。昨年１０月に開かれた大会では、出場した綾瀬市の男性＝当時（５１）＝が死亡する事故が起きており、今回から参加者に健康状態や持病などを「健康チェック票」に記入してもらい、健康不安のある出場者には医師が問診する対応をとっていた。今回搬送された男性のチェック票には病気などの記載は特になかったという。』

今回、私はこの大会に参加していて、事前説明会、健康チェック表など、いきとどいた管理がされているという印象をうけていました。それなのに、なぜ前回のお亡くなりなれらた方につづき、今回も重体の方がでたのか、市民の参加者の立場から考えてみたいとおもいます。なお、今回の方がはやくご回復されるよう、おいのりもうしあげます。

まず、以前にだされた論文ですが、注目すべきものを紹介します。

　2.　スポーツ選手の不整脈のリスクは比較的高い

2007年欧州心臓病学会で，心拍異常などの心臓障害は激しい運動で悪化し，スポーツ選手では致命的となる場合があことと、そして、心臓障害に対する定期検査を行うことで救命に繋がるケースもあると報告されました。イタリアは，1981年より全競技選手に対して心臓検査を行った結果，突発的な致死的心臓発作の発現率は10万人中4人からゼロに減少したと報告しています。このイタリアの心臓の検査プログラムのコストは選手1人当たり約82ドルであった。また、心エコー検査の有効性については関心が高まっているとも発表がありました。

　3.　不整脈について勉強しよう

正常な状態の心臓は洞結節（心臓のペースメーカー）から生成される１分間に５０－１００回のほぼ規則正しい刺激が、上記の伝導路をたどることにより秩序正しく心房・心室の収縮が起こり、一連の心周期を形成します。これらの経路のどこかが正常から逸脱した状態が不整脈なのです。

心拍数は安静時には毎分60-100回の範囲にあり、身体活動や精神的活動に応じて変化します。
　心拍が不規則になると不整脈と呼ばれます。心拍が全く規則正しくても、毎分100/回を超える場合あるいは毎分60回を下回る場合も不整脈として扱われ、それぞれ頻脈と徐脈と呼ばれます。
　電気的興奮は心臓のあらゆる部位から発生することは可能で、このため余計な興奮が生じると不整脈となります。また心臓のどこかで興奮の伝導が遅れたり途絶したりすると予定される心拍がなくなります。この様に興奮の発生部位と伝導の異常が不整脈をきたします。重要なことは単に不整脈があるかないか、あるいは多いか少ないかでなく、生命に危険をもたらすか、心臓の働きを悪化させる（心不全）かなのです。そして、スポーツに影響あるかどうかです。

危険な不整脈とは、、

不整脈が危険とされる意味は、１）不整脈が直接的に生死に関わる、２）不整脈が心不全などの重篤な状態を招くもので、他に３）脳梗塞の原因になる、などがあります。これらをきたす不整脈は以下にまとめてみました。

頻脈	徐脈
［心室性不整脈］　心室細動　心室頻拍［心房が関わる不整脈］　心房細動　心房粗動　WPW症候群　発作性上室頻拍	洞不全症候群房室ブロック

危険な不整脈は突然発症することが多く、心室細動では発症とともに心臓から送り出される血液は消失するため脳への血流は途絶え、失神や痙攣をきたします。停止させないと死亡することになります。
　その他の頻拍では、心室のレートが早いほど心臓の働きも、心臓からの血液の送り出しも悪くなります。このため肺に血液がたまり肺うっ血という重篤な状態をきたします。頻拍から心室細動への移行もしばしば見られます。
　一方徐脈をきたす不整脈は洞不全症候群と房室ブロックが主です。洞不全症候群では正常の心拍をもたらすリズムを発生する働きが低下し、房室ブロックでは心房からの興奮が心室に伝わらなくなります。このために心臓の拍動が停止したり、極めてゆっくりと拍動することになります。心臓が停止すれば直ちに生命が脅かされますし、毎分40回以下の様な重症の徐脈になると、心臓からの血液が送り出せなくなり肺うっ血をきたします。
　したがって、危険な不整脈とは生命を脅かすか、または心不全をきたす不整脈と言えます。不整脈が直ちに生命を脅かさないものの、脳梗塞をきたし易いということから、心房細動も厄介な不整脈です。これは別途本シリーズで紹介されております。
　突然のめまい、失神、意識消失といった症状をきたす多くの病気がありますが、そのうちもっとも危険なものは不整脈です。安易に自己判断せず、正しく評価して貰うことが重要です。

生命に危険をおよぼす不整脈では、直ちに停止させることが重要です。多くは屋外で発生するため医療者はその場にいません。その場に居合わせた人が、脈を触れないことを確認してすぐに心臓マッサージを行い、またAED(自動式体外除細動器)や救急車の要請をすることで助かった例が多くあります。予防には植え込み式の除細動器があります。徐脈では、ペースメーカーが植えこまれます。これらは専門医によってなされます。
　不整脈の治療には薬物以外、植え込み式の除細動器やペースメーカーと言った非薬物治療があり、関連した複数のガイドラインが提出されております。

所見	クラスI	効果
重症不整脈が判明した例心停止蘇生例（心室細動が確認）持続性の心室頻拍で、失神や血圧低下をきたす例	植込み型除細動器(ICD)	最も確実で信頼性が高い
重症不整脈が判明した例心停止蘇生例（心室細動が確認）持続性の心室頻拍で、失神や血圧低下をきたす例	薬剤	確実性に欠けるが発作頻度を減少できる
失神、痙攣をきたした徐脈	ペースメーカー	安定した成績が期待できる
重症不整脈の発生の高危険例心筋梗塞後や心筋症で心臓の働きの悪い例家族の突然死や原因不明の失神などを伴う特発性の心室細動例など	植込み型除細動器(ICD)	最も確実で信頼性が高い
	薬剤	確実性に欠けるが発作頻度を減少できる
原因が徐脈と考えられる失神、心不全例	ペースメーカー	安定した成績が期待できる

４.　心電図に興味のあるひとへ

患者さんの中には、心電図がどのようになっているかぜひ知りたいという声がしばしばあります。そこで、不整脈が心電図にどのようにでてくるか示してみましょう

心室期外収縮　(Premature Ventricular Contraction : PVC,VPC)

心室筋が洞結節からの刺激ではなく勝手に動いてしまうのが心室期外収縮で、最も代表的な不整脈のひとつです。正常な洞調律として予想されるタイミングよりも早く発生する心室収縮で、QRS波形の前にP波を伴わないことで心房期外収縮(上室期外収縮)とは鑑別されます。一般に、幅の広い大きなQRS波とそれと逆向きのT波が続きます。

まれに発生する単発性の心室期外収縮は健常者でも起こりますし、１分間に数個以下で一定のタイミングで発生するものや、常に同じ形状のものはあまり危険性が高くありません。しかし、危険性が高く、さらに致命的な心室頻拍や心室細動に移行しやすいものも多くあるため、モニタでは重点的に観察しなければなりません。特に心筋梗塞をはじめとする虚血性心疾患などのある患者さんの場合には、より危険性が高くなりますので、十分に注意することが必要です

心室頻拍　(Ventricular Tachycardia : VT)

心室期外収縮が連発を続けたものが心室頻拍です。ほとんどの場合、幅の広いQRS波が連続します。このとき心房は洞結節からの刺激で独自に動いていますのでP波は存在しますが、多くの場合認められず、たとえ認められたとしてもQRS波との関連はありません。
長時間持続し、さらに頻拍が亢進すると、血圧の低下や心拍出量の減少がより顕著になり、危険性が高くなります。